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Síndrome do Impacto


Alexandre Garcia

Acadêmico de Fisioterapia da UDESC

 

 

 

1 - Conceito

 

A síndrome do impacto é geralmente a condição dolorosa em que os tecidos moles do espaço subacromial (bursa, tendões da bainha rotatória, tendão do bíceps) são cronicamente induzidos entre a cabeça do úmero e o arco coracoacromial (acrômio anterior, ligamento coracoacromial, articulação acromioclavicular) (Rossi, 1998).

A síndrome do impacto é uma das maiores causas de dor e disfunção. Caracteriza-se por dor à elevação do membro superior em rotação interna entre 70 e 120 graus, devido ao impacto da inserção umeral do manguito rotador contra a borda ântero-inferior do terço anterior do acrômio (Valenzuela, 2000).

 

2 - Etiologia

 

A síndrome do impacto resulta de microtraumas de repetições aos tecidos que estão no espaço umerocoracoacromial. E qualquer estrutura ali presente pode ser acometida, desde o tendão do supraespinhoso, a cabeça longa do bíceps, a bursa subacromial até a articulação acromiocalvicular. Todos podem estar sujeitos a impactos de repetição entre a tuberosidade maior e o acromio, se o úmero estiver em rotação externa ou neutra; ou o ligamento coracoclavicular se o úmero estiver em rotação interna e abduzido acima dos 80 graus.

O espaço entre a parte inferior do acrômio e a parte superior da cabeça umeral, é chamado de intervalo do impacto. Este espaço é muito estreito e o fica mais estreito ainda quando o braço é abduzido, logo, qualquer condição que induza à uma diminuição deste espaço pode causar lesão. A síndrome do impacto pode resultar de compressões extrínsecas ou de perda de competência da bainha rotatória. (Fongemie et al, 1998).

Outro agravante desta área é em relação ao arco de elevação do ombro que segundo Brotzman (1996), é anterior e não lateral, resultando assim, impacto das estruturas supra-umerais contra a superfície anterior do acrômio, e se o úmero estiver rotado internamente, o impacto será contra o ligamento coracoacromial, isso na abdução. Se através de microtraumas de repetição o tendão do supraespinhoso, a bursa subacromial, o tendão bicipital ou qualquer estrutura ali presente, se tornarem inflamados e edemasiados, consequentemente o espaço subacromial se tornará mais restrito, e sabendo que entre 70 e 120 graus de elevação glenoumeral a tuberosidade maior do úmero avança sobre o teto formado pelo acrômio e ligamento coracoacromial, fica evidente a fragilidade e a grande probabilidade de ocorrer uma inflamação neste local, aumentando assim, os cuidados com esta importante área.

A causa do impacto pode ser devido a diversos fatores, tais como variantes anatômicas, traumas, instabilidade articular do ombro, fraqueza da musculatura da bainha rotatória (por isso tamanha importância a esses músculos). Atividades ocupacionais e esportivas que requeiram o uso repetitivo do braço acima da cabeça (carpinteiros, nadadores, arremessadores, pintores,escaladores,etc...) também estão sujeitos à síndrome do impacto, isto porque seus movimentos induzem ao impacto, uma vez que estão todos esforçando o ombro em graus de maior tensão muscular do grupo do manguito rotador (importante estabilizador) e de menor espaço subacromial (90 a 120°). Neste caso o manguito é em suma muito exigido, porém este grupo de músculo, segundo estudos, sofre de uma hipovascularização, mais precisamente perto da inserção do tendão do supraespinhoso, que consequentemente corresponde para o local mais comum de inflamação, zona semelhante foi encontrada no tendão do infraespinhoso. Sendo assim, além de ser uma área propícia às inflamações, também é uma área em que fica menos vascularizada ainda quando o braço está abduzido, pois diminui ainda mais o espaço de vascularização que já é pequeno.

 

3 - Fatores estruturais que contribuem para a síndrome do impacto

 

Escápula – Posição anormal devido a cifose torácica; movimento anormal do trapézio; paralisia ou mobilidade limitada do serrátil anterior

Articulação acromioclavicular – Anormalidade congênita; formação degenerativa do esporão.

Processo coracóide – Anomalia congênita e forma anormal após cirurgia ou trauma.

Úmero – Aumento da proeminência por tuberosidade maior devido a anomalia congênita ou má união

Acrômio – Acrômio não fundido; degeneração na superfície com esporão, má união em uma fratura, variante morfológica como:

- acrômio tipo I (plano) -  17-32% da população

- acrômio tipo II (curvo) – 40-45% da população

- acrômio tipo III (ganchoso) – 26-40% da população

De acordo com estudos, o choque interno é incidente nos acrômios do tipo II e III.

Ligamentos – Frouxidão ligamentar, calcificação do ligamento coracoacromial secundário a um trauma.

Manguito Rotador – Perda do mecanismo depressor da cabeça do úmero ocasionado por radiculopatia em C5 e C6, paralisia do nervo subescapular, ou supra-escapular ou axial, e por ruptura da cabeça longa do bíceps. Espessamento do tendão por deposição de cálcio; tendão espessado após cirurgia ou trauma; superfície superior irregular devido rupturas total ou parcial.

 

 

4 - Classificação - segundo Neer apud Brotzman (1996)

 

 

A sídrome do impacto é classificada segundo Neer apud Brotzman (1996) em três estágios:

Estágio I – Envolve edema e hemorragia no tendão do supraespinhoso e bursa e atinge uma população com idade menor que 25 anos

Estágio II – Envolve fibrose e tendinite atingindo uma população de faixa etária entre 25-40 anos, este estágio pode facilmente evoluir para o estágio III se não tratado corretamente

Estágio III – Envolve ruptura parcial ou total do manguito rotador e normalmente atinge indivíduos maiores do que 40 anos de idade.

 

Neer também dividiu a síndrome do impacto conforme o mecanismo de lesão, distinguindo-os em primário e secundário.

 

Primário – Choque puramente mecânico e a instabilidade da articulação glenoumeral não está presente.

Secundário – Refere-se à diminuição do espaço subacromial causado pela instabilidade da articulação glenoumeral onde frequentemente é dado pela fraqueza da mecânica do manguito rotador e do tendão do bíceps, ou pela instabilidade funcional da escapulotorácica.

 

 

5 - FISIOTERAPIA

 

5.1 - Exame

 

Como na maioria dos problemas médicos, os diagnósticos devem ser detalhados e baseados em histórias clínicas.

A história se inicia com:

IDADE - MÃO DOMINANTE – ATIVIDADE ESPORTIVA E OU PROFISSIONAL QUE EXERCE – QUESTÕES SOBRE OS SINTOMAS SENTIDOS – RELAÇÃO HISTÓRIA/DIAGNÓSTICO.

A dor, fraqueza e perda de movimento são os sintomas mais comuns relatados (Forgemie et al, 1998). A dor é exacerbada pelas atividades com as mãos acima da cabeça. Uma queixa freqüente é a dor noturna, com distúrbio de sono freqüente, particularmente quando o paciente posiciona-se sobre o ombro. O início dos sintomas pode ser agudo, seguido de uma lesão; ou insidioso, especialmente em pacientes mais velhos, onde nenhuma lesão específica ocorre.

Após a história clínica parte-se para o exame físico propriamente dito. Um completo exame físico inclui a inspeção e palpação, taxação de grau de movimento e testes provocativos para síndrome do impacto e para diferenciar de ser uma síndrome primária ou secundária.

O impacto primário, geralmente, a dor é exacerbada com atividades com que envolvam as mãos acima da cabeça e ou presente pela noite (paciente não consegue dormir sobre o ombro devido a dor).

Já o impacto secundário a dor também apresenta-se desta maneira, mas é mais freqüente com atividade de arremesso com a elevação do ombro e menos sintomática à noite.(Cavallo e Speer, 1998).

A seguir deve-se inspecionar o pescoço e o cotovelo para excluir a possibilidade da dor ser referida de outras regiões do corpo.

Deve-se observar ainda a presença ou não de edema, a assimetria, atrofia muscular, cicatrizes, deformidades do ombro como o arredondamento do mesmo que ocorre com o deslocamento anterior, escápula alada. O exame físico também deve incluir a palpação das articulações, e sempre comparando o ombro afetado com o outro e observar a presença de dor associada. Deve-se também mensurar o grau de amplitude de movimento de ambos os ombros para fins comparativos.

Na avaliação do manguito rotador deve-se observar fraqueza associada a dor caracteristico de síndrome do impacto por acometimento do manguito, a deve-se distinguir de fraqueza do manguito devido a dor associada, ou seja, não conseguir executar um movimento de manguito devido a dor em outra estrutura como a bursa por exemplo.

 

5.2  TESTES

 

Para finalizar o exame físico, são executados os testes irritativos que associados aos exames de história, indicam problemas mais específicos. Os testes especiais incluem o Teste do impacto de Neer, Teste de Neer-Hawkins, Teste de Hawkins, Teste da queda do braço, Teste de Jobe, Teste do bíceps (speed), Teste de Yergason, Teste de Ludington, Teste do subescapular de Gerber, Teste de relocação, Teste do sinal do sulco.

 

Teste do impacto de Neer – Paciente sentado ou em pé. Examinador postado atrás do paciente com uma mão sobre a porção superior da escápula e outra ao nível do cotovelo. Eleva-se o braço do paciente passivamente com o braço totalmente pronado e a escápula devem estar estabilizadas. A dor é um sinal de impacto subacromial ou ruptura do manguito rotador.

 

Teste de Neer-Hawkins – Mesmo que anterior, porém com abdução horizontal passiva. Indica Síndrome do impacto com tendinite do infraespinhal.

Teste de Hawkins – Ombro abduzido a 90° e cotovelo fletido a 90°. Examinador sustenta pelo cotovelo e roda internamente. A dor indica impacto subacromial ou ruptura dos tendões da bainha rotatória.

Teste de queda do braço – Paciente eleva o braço até 90° e é feito pelo examinador uma discreta pressão sobre o braço. Pode-se também pedir para o paciente abaixar lentamente o braço, se ele não conseguir e o braço cair abruptamente ou se referir dor, ou fraqueza, não conseguindo manter o braço erguido, indica tendinite ou até mesmo ruptura completa do tendão do supraespinhoso.

 

Teste de Jobe - Ombros abduzidos a 90° e, plano de escápula. Examinador força ao nível dos cotovelos no sentido da adução. A fraqueza indica déficit de força do supraespinhoso.

 

Teste do bíceps (speed) – Paciente com o ombro fletido a 90° e rodado externamente. O examinador força a nível do punho no sentido da extensão do ombro. Indica tenossinovite da cabeça longa do bíceps.

 

Teste de Yergason – Paciente com ombro em posição neutra e cotovelo em flexão de 90°. O examinador solicita supinação ativa do paciente contra resistência e ao mesmo tempo faz rotação externa passiva do ombro. Indica tenossinovite e/ou subluxação da cabeça longa do bíceps.  

 

Teste de Ludington – Paciente com as mãos no topo da cabeça. Solicita-se contração do bíceps. Em caso de dor, há lesão da cabeça longa do bíceps; em presença de fraqueza ou ventre palpável distalmente, há provavelmente ruptura da cabeça longa do bíceps.

 

Teste do subescapular de Gerber – O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas com uma leve pressão do examinador contra o movimento exercido. A incapacidade de execução deste movimento indica grave lesão do subescapular.

 

Teste de Relocação  - Paciente em Decúbito dorsal, ombro abduzido a 90° em máxima rotação externa e cotovelo fletido a 90°. Se houver dor, o examinador repete a manobra, deslocando a cabeça umeral posteriormente, se a dor desaparecer o teste é positivo. Indica impacto posterior do supraespinhal, instabilidade anterior discreta e alguns casos ruptura do manguito rotador.

 

Teste do sinal do sulco – Paciente sentado com o braço aduzido junto ao tronco. O examinador com a mão no cotovelo exerce uma tração caudal e com a outra mão examina a região subacromial. Se houver um sulco, ou deslocamento, de até 1 cm é normal, mais do que isso indica instabilidade inferior.

 

 

6 - TRATAMENTO

 

A imobilização nunca é usada porque a capsulite adesiva pode resultar de uma imobilização.

O tratamento conservador das desordens do manguito rotador costuma dar bons resultados na maioria dos pacientes. Sobre os pacientes com espessamento de tendão pode-se esperar melhora significativa com atendimento não operatório. Indicações para tratamento cirúrgico em desordens do manguito rotador só é feita com ruptura completa, espessamento dos tendões e em um indivíduo ativo seguido de uma falha do tratamento conservador. A maioria dos autores recomenda continuar o tratamento por no mínimo 6 meses.

Pacientes, no estágio I, geralmente têm bons resultados, caso isso não ocorra é recomendado uma avaliação artroscópica, podendo levar a uma bursectomia.

Muitas roturas de manguito rotador são tão grandes que não podem ser reparadas sem que mude uma quantia desordenada de tensão no reparo. A reparação do dano tecidual tem sido feito com tecido adjacente (tendão do bíceps ou do subescapular)

Enfim, a intervenção tanto clínica quanto cirúrgica em pacientes com síndrome do impacto é ampla e deve ser muito bem questionado por todo o corpo clínico que trata o paciente. Em geral os pacientes nos estágios menos avançados apresentam uma melhor evolução e resolve-se o caso com apenas o tratamento conservador para os sintomas de dor, limitação de ADM, etc...No entanto isto não é uma regra e vários destes pacientes acabam tendo que se submeter a um ato cirúrgico.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

BROTZMAN, S. B. Clinical Orthopedic Rehabilitation. Saint Louis: Mosby, 1996

 

CAVALLO, R. J. & SPEER, K. P. Shoulder instability and impingement in throwing athletes. Medicine & Science in Sport & Exercice 1998

 

FONGEMIE, A. E. , BUSS, D. D. , ROLNICK, S. J. Management of shoulder impingement and rotator cuff tears. American Family Physican 1998

 

LONDON, J. K. , BELL, S. L. , JOHNSTON, J. M. Guia Clínico de avaliação ortopédica São Paulo: Manole, 1999

 

PALASTANGA, N. , FIELD, D ,SOAMES, R. Anatomia e movimento humano: estrutura e função 3° ed. São Paulo: Manole, 2000

 

ROHEN, J. W. , YOKOCHI, C. ANATOMIA HUMANA – Atlas Fotográfico de Anatomia Sistêmica e Regional 3°ed.  São Paulo: Manole, 1992

 

ROSSI, F. Shoulder impingement syndromes. European journal of radiology 1998

 

SMITH, L. K. , WEISS. E. L. , LEHMKUHL, L. D. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 5.ed. São Paulo: Manole, 1997

 

VALENZUELA NETO, C. Fisioterapia na Síndrome do impacto do ombro. Aula ministrada durante o curso de fisioterapia nas patologias do ombro. Fisiomaster - Centro avançado de fisioterapia Ltda. Porto alegre, 2000

 
 


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