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Fraturas Distais do Fêmur: Fundamentos da Clínica e da Reabilitação


Marco Túlio de Souza*

Rangel Pereira Brasil*

 

* Acadêmicos do 4° ano de Fisioterapia da UEPA

 

1. INTRODUÇÃO

Segundo Connolly (1984), as fraturas da região supracondilar estão entre as mais comuns de todas as fraturas do fêmur.

O mesmo autor afirmou que “45% são decorrentes de lesões menores em ossos osteoporóticos. Mais comumente isso ocorre quando uma pessoa idosa cai com o joelho fletido. Essas curam geralmente com complicações mínimas, desde que a imobilização prolongada desnecessária seja evitada”.

Entretanto para Adams (1976), as fraturas femorais unicondilares são lesões raras que freqüentemente estão associadas com lesões em qualquer lugar e muitas vezes passam sem diagnóstico.

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica em bibliotecas de universidades no estado do Pará, uma vez coletado, este material foi organizado de modo a formar este texto.

2. FRATURAS SUPRACONDILARES

Alguns aspectos assemelham as fraturas supracondilares às subtrocantéricas: (1) embora possam ocorrer em adultos de qualquer idade, que sofram um trauma suficientemente grave, elas freqüentemente ocorrem no osso osteoporótico de idosos; (2) a tração contínua é adequada para jovens, mas nos idosos a imobilização precoce é tão importante que se prefere a fixação interna. (APLEY, 1998).

Embora não haja um limite rígido entre região supracondiliana e terço inferior do fêmur, as fraturas das duas localizações devem ser consideradas separadamente porque o tratamento de cada uma difere em certos aspectos.

O mecanismo da fratura é usualmente um golpe direto sobre a região femural. A linha de fratura fica logo acima dos côndilos, mas pode estender-se entre eles. Quando o fragmento inferior está intacto a contração do músculo gastrocnêmio pode fleti-lo, colocando em risco a artéria poplítea, que passa nas proximidades.

Algumas características especiais descritas por Apley (1998) foram: o joelho edemaciado e deformado; o movimento torna-se doloroso demais para ser tentado. Os pulsos tibiais devem sempre ser pesquisados.

Ao Raio X pode-se observar o traço de fratura (transversa ou cominutiva) logo acima dos côndilos femorais. O fragmento distal muitas vezes está inclinado para trás.

Para Adams (1976), normalmente a fratura é transversa ou cominutiva. O mais freqüente é o desvio anterior do fragmento distal sobre a diáfise, com sério comprometimento do alinhamento ósseo.

Segundo Connolly (1984), as fraturas supracondilares podem ser classificadas de acordo com o mecanismo de lesão e do grau de deslocamento dos segmentos atingidos em: tipo I, tipo II e tipo III.

Nas do tipo I o deslocamento é mínimo, a linha de fratura pode ou não se estender em direção à região intercondilar. Ocorrendo geralmente em pacientes idosos a partir de uma queda com o joelho fletido.

No tipo II há um deslocamento medial ou lateral dos côndilos. O mecanismo de fratura envolve um golpe severo no lado anterolateral do joelho fletido causa o deslocamento medial e rotação interna. A diáfise força anterior e lateralmente e pode ser levada para fora através da pele. Os côndilos se deslocam medialmente e rodam internamente. Fraturas intercondilares ou em T podem estar presentes em mais da metade dessas fraturas, mas a separação é usualmente mínima.

Há um mecanismo alternativo para fraturas do tipo II: um trauma severo no lado lateral do membro estendido desloca a diáfise medialmente e o fragmento condilar se desloca lateralmente.

O tipo III de fratura possui além da fratura supracondilar, o envolvimento distal do fêmur. Essa fratura é produzida pela extrema violência na porção anterior do joelho fletido como ocorre em uma queda a partir de altura ou acidente com motocicleta. A diáfise penetra no mecanismo do quadríceps e lesa-o severamente. Freqüentemente a extremidade do fragmento causa protrusão através pele. A diáfise se fragmenta em múltiplos pedaços. Protrusão de fragmentos ósseos pode colidir com a área da patela ou romper a artéria poplítea posteriormente.

No caso de deslocamento a redução é importante e, se houver obstrução da artéria poplítea, é urgente. Um pino de Steinmann ou de Denham é colocado ao lado do tubérculo tibial ou atrás da porção distal do fêmur (um pino femoral deve ficar abaixo do tubérculo adutor de modo a não interferir com os exercícios do quadríceps). Uma forte tração é aplicada por um assistente, enquanto o cirurgião empurra fortemente o fragmento para o seu lugar.

Segundo Adams (1976), o paciente é colocado no leito e uma tração de 9kg é mantida com o joelho quase reto. O membro é apoiado num travesseiro ou numa goteira de Thomas. A fratura leva cerca de 12 semanas para unir e a tração deve ser mantida durante este período. O paciente, então, pode usar muletas e carregar peso.

Enquanto que para Browner (2000), se a fratura supracondiliana for impactada e não tiver extensão intracondiliana uma órtese de fratura deve ser indicada tomando-se cuidado para que os músculos da coxa não causem angulação ou desvio, já se a fratura for desviada indica-se a tração esquelética com um pino de 10 cm abaixo do tubérculo tibial com a perna mantida em uma tala de Thomas e flexionado a 20º exigindo-se com isso que o paciente fique restrito ao leito por cerca de 2 a 12 semanas e após este período coloca-se o paciente em uma órtese de fratura com o joelho em 20º de rotação externa e leve angulação em valgo (para combater a deformidade em varo que é comumente vista pós tração prolongada), a estabilidade é aumentada com uma modelagem em torno dos côndilos femurais e pelo controle fornecido por uma órtese longa de perna.

Segundo Browner (2000), a imobilização prolongada resulta em aderências intrarticulares e cicatriz/fibrose de quadríceps então a flexo-extensão de joelho (em tração) deve ser estimulada. E nos casos não complicados, a tração pode ser substituída pelo tratamento com órtese  com 3 a 8 semanas mesmo que não haja evidencias de inicio de consolidação no Raio X.

Se a redução fechada falhar ou a circulação não for restaurada, a redução cirúrgica de urgência é essencial. Em pacientes idosos a redução cirúrgica com fixação interna, apesar de não ser essencial, reduz o tempo de permanência no leito e o perigo de rigidez do joelho.

Adams (1976), afirma que a redução cruenta e a fixação interna estão indicadas quando não se conseguir uma boa redução ou manutenção da fratura. Como nas fraturas diafisárias, a cirurgia está indicada em pacientes idosos evitando-se os inconvenientes de uma imobilização prolongada e ocasionalmente em pessoas mais jovens pela mesma razão. Os problemas da cirurgia são principalmente técnicos, o fragmento distal é curto, freqüentemente cominutivo, e não é bem fixado com o pino intramedular. A melhor fixação se obtém com uma placa-prego. O prego é passado horizontalmente através do fragmento inferior e a placa, em ângulo reto como prego, é parafusada ao bordo lateral do fragmento superior. Nas fraturas muito cominutivas, mesmo este processo pode não dar uma boa estabilidade. Por causa desta dificuldade a cirurgia não é o método de escolha para o tratamento deste tipo de fratura.

Através de uma incisão lateral a fratura é exposta, reduzida e mantida com uma placa laminada, especialmente moldada. No caso de osso osteoporótico é recomendável colocar cimento acrílico no seu interior. A tração cutânea ou esquelética abaixo do joelho pode ainda ser necessária por algumas semanas se a estabilidade for duvidosa, mas não se usa a goteira e os exercícios devem ser iniciados imediatamente. A sustentação do peso sem proteção não é permitida até que a fratura esteja consolidada. (APLEY, 1998)

Algumas  complicações precoces podem ser observadas, como por exemplo lesões cutâneas, lesão arterial (com perigo de gangrena). Complicações tardias como a rigidez do joelho, é quase sempre inevitável. Um longo período de exercícios terapêuticos será necessário, muito embora a movimentação plena seja readquirida. (APLEY, 1998).

 

3. FRATURAS DO CÔNDILO FEMORAL

Um traumatismo direto ou uma queda de altura podem levar a tíbia para trás na fossa intracondilar. Um dos côndilos femorais pode estar fraturado e jogado para trás ou, então, ambos os côndilos pode ser separados.

O joelho fica edemaciado e pode estar deformado. Há uma sensação de dor e amolecimento, característica da hemartrose. O joelho fica extremamente doloroso impossibilitando a movimentação, mas o pé deve ser examinado para excluir-se lesões nervosas.

Ao raio X um dos côndilos femorais pode estar fraturados obliquamente  e jogada para trás, ou ambos os côndilos podem estar separados de modo que a linha de fratura fica com o formato em T ou em Y. (APLEY, 1999)

As fraturas femorais unicondilares podem ser classificadas em: fraturas do côndilo lateral e fraturas do côndilo medial.

As fraturas do côndilo lateral compreendem cerca de aproximadamente dois terços da fraturas unicondilares. Tipicamente a linha de fratura começa na região intercondilar e corre tanto transversalmente ou obliqua e lateralmente. O ligamento cruzado anterior e parte ou todo o ligamento colateral lateral permanecem fixados ao fragmento.

Já as fraturas do côndilo medial são menos comuns do que aquelas do côndilo lateral. Elas usualmente correm: em uma direção sagital para incluir o ligamento colateral medial, mas usualmente não o ligamento cruzado posterior.

No tratamento das fraturas condilares femorais, deve aspirar a hemartrose sob anestesia e só após faz-se sua redução. Um pino esquelético é introduzido ao lado do tubérculo tibial. Com uma forte tração e compressão manual, a fratura pode normalmente ser reduzida. Se a redução fechada falhar, a cirurgia é aconselhável – a fratura é então mantida com um pino transverso ou com parafusos de demora.

Para Adams (1976), as fraturas com desvio exigem redução cuidadosa porque podem produzir alterações mecânicas do joelho que conduzem posteriormente a uma osteoartrose. Deve-se tentar a redução por tração e manipulação; se conseguir, a manutenção é feita com o membro em goteira de Thomas ou gesso pelvipodálico.

No caso de fraturas em T, uma vez que os côndilos foram colocados juntos com parafusos ou pinos, a fratura supracondilar pode ser fixada com uma placa laminada angulada ou tratada com tração.

O membro deve ficar apoiado em travesseiros e uma tração de 6kg é mantida por 6 semanas. Nesta época, a fratura já estará unida. Então, é permitido ao paciente levantar-se usando muletas, mas não deverá carregar pesos até a consolidação se complete, o que normalmente leva três meses.

 

4. FRATURAS INTERCONDILARES DO FÊMUR

Relativamente incomum, esta fratura grave é em geral resultado de uma  queda de altura considerável sobre o joelho fletido. A superfície articular cuneiforme da patela é forçada como uma cunha entre os dois côndilos e fende um ou ambos, separando-os da diáfise. Deste modo, o componente vertical da fratura é sempre intra-articular. Proximalmente, pode haver um componente transversal, caso em que os traços fraturários cominutivos têm a forma de T. (SALTER, 1999)

Clinicamente, a articulação do joelho está muito aumentada de volume por uma hemartrose tensa e há usualmente evidência de escoriações ou contusões sobre a frente do joelho indicando o mecanismo do traumatismo; na verdade a patela pode também estar fraturada. (SALTER, 1999)

A forma de tratamento depende primeiramente do grau de cominuição da fratura. Naturalmente,a fratura mais importante a ser completamente reduzida é a fratura vertical.

 

5. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Para Thonson (1994) e Adams (1978), nos pacientes que se encontram em tração objetiva-se:

-Manter a circulação nos membros inferiores;

-Manutenção da força;

Utilizando movimentos ativos dos artelhos e tornozelo, exercícios isométricos de quadríceps e glúteos.

Thonson (1994) relata que em pacientes com gesso funcional os objetivos são:

-Melhorar a marcha;

-Melhorar a amplitude de movimento.

Utiliza-se para tal treino de marcha com descarga parcial de peso, e com a evolução do paciente pode-se utilizar alongamentos e o treino de marcha com carga total.

Para Andrews (2000) o treino de sustentação de peso deve ser iniciado com o miniagachamento e depois há o treino de propriocepção com marcha em superfícies acolchoadas primeiramente e posteriormente treino em outras superfícies irregulares.

Segundo Bates (1996), os exercícios aquáticos terapêuticos podem começar assim que as incisões tenham cicatrizado. É importante também ser observada às restrições do paciente quanto à descarga de peso.

Objetivos:

- Restaurar a amplitude de movimento;

- Fortalecer os músculos do quadril, joelho e tornozelo;

- Corrigir as anomalias da marcha.

Tratamento:

- Alongamento;

- Exercícios com resistência da água ou de flutuadores;

- Treino de marcha.

 

6. CONCLUSÃO

O fisioterapeuta deve ser capaz de avaliar o grau de comprometimento cinético-funcional que o paciente apresenta e ter o domínio total sobre a clínica e biomecânica das lesões, para que ao associar ambos os conhecimentos referentes não só às fraturas, mas a várias patologias e recursos de tratamento, possa estar apto a oferecer uma reabilitação em sua plenitude, incluindo-se o retorno às atividades sociais e profissionais do paciente.

 

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

01. ADAMS, John Crawford. Manual de Fraturas e Lesões Articulares. 6ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 1980.

02. APLEY, A. Graham e SOLOMON, Louis. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6ªed. São Paulo: Atheneu, 1998.

03. BATES, A; HANSON, N. Exercícios Aquáticos Terapêuticos. São Paulo: Manole, Fontes, 1998.

04. BROWNER. Traumatismo do Sistema Músculoesquelético. 2ªed. São Paulo: Manole, 2000. Vol. II.

05. CONNOLLY. John F. O Manuseio de Fraturas e Deslocamentos. 3ª ed. São Paulo: Manole, 1984. Vol. II.

06. GOULD, J. A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte, 2 ed., São Paulo: Editora Manole, 1993.

07. SALTER, Robert B. Distúrbios e Lesões do Sistema Músculo – Esquelético, 2 ed, Rio de Janeiro: Medsi. 1985

08. THONSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. 12 ed. São Paulo: 1994.

09. Andrews; Harrelson; wilk. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 2º ed. Rio de Janeiro: 2000.

 
 


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