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FRATURAS SUB e TRANSTROCANTERIANA


Fraturas Subtrocantéricas ocorrem entre o trocânter menor e o terço proximal adjacente da diáfise do fêmur.  Podem estender-se proximalmente até a  região intertrocantérica. (HOPPENFELD, 2001). Segundo HEBERT & XAVIER (1995), a cortical espessada na região indica a magnitude das forças a que o fêmur é aí submetido.

 

Fraturas Transtocanterianas ocorrem entre os trocânteres maior e menor, ao longo da linha intertrocantérica, fora da cápsula da articulação do quadril. (HOPPENFELD, 2001).

 

Mecanismo de Lesão:

 

Conforme HERBERT &  XAVIER (1995), as fraturas subrocantéricas  têm distribuição etária bimodal. No grupo mais jovem, são fraturas relacionadas a trauma de alta energia, com freqüente cominução local e outros traumas a distância. No grupo mais idoso, são fraturas relacionadas a traumas de baixa velocidade com traços longos e oblíquos.

 

As fraturas intertrocanterianas são causadas da mesma forma. Segundo HOPPENFELD (2001), quedas que ocorrem em pacientes com osteoporose senil e da pós-menopausa são responsáveis pela maioria dessas fraturas.

 

Objetivos do Tratamento

 

A)Objetivos Ortopédicos

a. Alinhamento à Transtrocanterianas: restaurar o Ângulo do colo com a diáfise (normal e 127º).

 

Transtrocanterianas:Restaurar a rotação, para que a cabeça e colo do fêmur fiquem em anteversão de 15 a 20º, com redução à diáfise.

 

b. Estabilidade à Restaurar o contraforte medial , também conhecido como  calcar femoral  e sua capacidade de suportar carga compressiva.

 

B)Objetivos da Reabilitação

a.Amplitude de Movimento à Restaurar a ADM do quadril, para permitir que o paciente sente-se de forma adequada (90º de flexão)  possa subir escadas, assim como  a extensão completa do quadril para evitar desvios da marcha, lordose lombar excessiva. Manter completa ADM do joelho e tornozelo.

 

b.Força Muscular à Restaurar e manter a força dos músculos que atravessam o quadril e que efetuam as funções dessa articulação: Reto Femoral, isquiotibiais, glúteo máximo e médio, ilíopsoas, adutores do quadril e tensor da fáscia lata.

 

C)Objetivos Funcionais

Restaurar o padrão normal de marcha e deambulação independente.

 

Fraturas Subtrocanterianas

TEMPO ESPERADO

CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA - 12 a 16 semanas

REABILITAÇÃO - 16 a 20 semanas

Fonte: HOPPENFELD (2001)

 

Fraturas Transtrocanterianas

TEMPO ESPERADO

CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA - 12 a 15 semanas

REABILITAÇÃO - 15 a 20 semanas

Fonte: HOPPENFELD (2001)

 

Métodos de Tratamento

 

Transtrocanterianas

A)Parafuso Deslizante para o quadril (parafuso e placa)

Dispositivo de compartilhamento  de carga, permitindo formação de calo ósseo. Permite a mobilização precoce do paciente, além de criar uma compressão dinâmica da fratura, por ocasião da sustentação de peso.

 

B)Tração esquelética

Dispositivo de compartilhamento de estresse, permitindo também formação de calo ósseo. É indicado para pacientes terminalmente enfermos e que não estão mais andando, que são incapazes de suporta redução aberta e fixação interna com parafuso deslizante. A tração é realizada até que a fratura tenha se tornado aderente e cause menos dor. Pode gerar encurtamentos,  rotação externa e deformidade vara além dos problemas decorrentes da imobilização no leito com estase venosa e trombose venosa e úlceras de decúbito.

 

Subtrocanterianas

A) Haste Intramedular

Dispositivo de compartilhamento parcial de estresse devido  ao mecanismo de travamento proximal e distal. Essas fraturas sempre devem ser travadas proximalmente para controlar a rotação, angulação e comprimento. (HOPPENFELD, 2001).

Segundo HEBERT & XAVIER (1995), é necessário que a fratura mantenha intacta a região trocantérica até cerca de 1 a 2 cm abaixo do trocanter menor, para assegurar a pega dos parafusos proximais da haste. Em variantes de haste bloqueada onde os parafusos proximais são colocados de baixo para cima no colo femoral (Russel-Taylor) é possível tratar fraturas que tenham cominução atingido também a região trocantérica.

 

B)Parafuso de Compressão e Placa lateral

Dispositivo de proteção contra estresse permitindo consolidação primária em fraturas com fixação rígida e secundária em fraturas cominutivas e com aplicação de enxertia óssea.(HOPPENFELD, 2001)

 

C)Parafuso deslizante do quadril

Utilizado em fraturas não cominutivas e com pouca extensão abaixo do trocânter.(HOPPENFELD, 2001)

 

Tratamento Fisioterapêutico (HOPPENFELD, 2001)

1) Intertrocanterianas

Objetivos Imediatos ( Dia da lesão até uma semana):

.A Sustentação de peso em fraturas estáveis já pode ter  início dentro dos primeiros dias conforme a tolerância do paciente. Em casos de fraturas instáveis, a sustentação se fará com a ponta dos dedos dos pés, ou será impedida;

.Devem ser trabalhados exercícios isométricos para quadríceps e glúteos, além de exercícios leves de ADM ativo para quadril e joelho. Evitam-se mobilizações passivas.

 

2 a 3 Semanas:

.a sustentação de peso em fraturas estáveis é de acordo com a tolerância do paciente. Em fraturas instáveis, não é permitida ou com descarga parcial. Adiciona-se os exercícios isométricos para isquiotibiais, mantendo para quadríceps e glúteos. Mantem-se os exercícios ativos para o quadril e joelho.

.Deve-se conseguir 90 º de flexão no quadril.

.Deve-se evitar praticar amplitude de movimentos passivos.

 

4 a 6 Semanas

A sustentação de peso permanece como anteriormente.  Mantem-se os isométricos e, adiciona-se os ativos contra-resistência desde que tolerados pelo paciente . Além disso, realizam-se exercícios para ADM ativos e ativo-asistidos.

 

8 a 12 Semanas

.A sustentação de peso já deve ser  Integral, para fraturas estáveis e, conforme a tolerância em fraturas instáveis. Além disso, são realizados, exercícios ativos contra resistência de forma progressiva para o joelho e quadril além da manutenção dos exercícios ativo e ativo-assistidos para ADM;

.Inicia-se a movimentação passiva e alongamento do quadril e joelho.

 

2) Subtrocanterianas

Objetivos Imediatos:

A sustentação de peso será ajustada ao padrão da fratura. Em fraturas estáveis tratadas com hastes intramedulares será conforme a tolerância do paciente e, nas instáveis ou nas tratadas por redução aberta e fixação interna será realizada a sustentação do pelo contato dos dedos dos pés. Deve-se realizar exercícios isométricos para glúteos e exercícios de amplitude de movimento ativos para o quadril e joelho em flexão e extensão. Não se deve permitir a adução e abdução no quadril pois esses movimentos aplicam força de torque no local fraturado.

 

2 a 3 semanas

.Exercícios de ADM ativo, ativos-assistidos e passivos leves;

. exercícios isométricos para quadríceps, isquiotibiais e glúteos;

. sustentação de peso  de acordo com a tolerância do paciente quando é uma fratura  tratada com haste intramedular; nas demais é permitido apenas o toque dos dedos dos pés.

. Deve-se evitar a adução e abdução excessivas.

 

4 a 6 semanas  

.Exercícios de ADM ativo, ativo-assistido e passivos para flexão e extensão e, ativos para abdução e adução;

.isométricos para glúteos, quadríceps e isquiotibiais;

.sustentação de peso igual anterior.

 

8 a 12 semanas

.Exercícios de ADM completa em todos os planos para o quadril e joelho;

. exercícios contra-resistência gradual para o quadril e joelho;

. sustentação de peso limitada ocorrerá apenas em fraturas em que o calo ósseo não está presente e que estão sendo consideradas para enxerto ósseo.

12 a 16 semanas

· ADM completa em todos os planos;

. exercícios contra resistência progressiva para o quadril e joelho.

. sustentação de peso completa conforme tolerância do paciente, limitação apenas quando não houver calo ósseo.

 

Referências Bibliográficas

 

HEBERT, Sizinio; XAVIER, Renato. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.

 

HOPPENFELD, S; MURTHY, V. Tratamento e Reabilitação de Fraturas. 1ª edição. São Paulo: Manole, 2001.

 

Douglas Salém

Fisioterapia UDESC

 
 


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